Fichero

LEA, por favor

El ilustre dermatólogo y ex embajador Francisco Kerdel Vegas, infatigable constructor de venezolanidad, fue quien me alertara sobre el concepto que Rudolf Virchow (1821-1902), el gran patólogo alemán que sirvió igualmente como parlamentario de su país, tenía de la política. La entendía como actividad de carácter médico. El contexto del inestimable dato fue una conversación en la que explicaba al Dr. Kerdel que ése era precisamente mi enfoque explícito a partir de 1984.

El nombre de Virchow es mencionado de entrada en un inusual artículo de diciembre de 2005 en la revista Scientific American, cuyo autor es Robert Sapolsky. De éste indica la revista que es profesor de biología y neurología de la Universidad de Stanford e investigador asociado de los Museos Nacionales de Kenya. La Ficha Semanal #80 de doctorpolítico consiste en la traducción de las tres primeras secciones de ese revelador artículo. (Sick of poverty).

No es un enfoque convencional de la relación entre pobreza y mala salud, que usualmente damos por sentada sin dedicarle más examen. Los terribles datos que Sapolsky ofrece tersa e implacablemente llaman a la vergüenza de que tantos congéneres de nuestra especie sufran el asedio crónico y abigarrado de la pobreza.

En uno de sus puntos el artículo presenta gráficamente, para los Estados Unidos, el llamado “índice de Robin Hood”, que es una medida de la desigualdad en la distribución del ingreso. Es el porcentaje del ingreso total de la comunidad que debe tomarse de los ricos (aquellos con ingreso superior al promedio) y dado a los pobres (de ingreso inferior al promedio) para lograr una distribución igualitaria. Los estados que tienen un más alto índice de Robin Hood tienden asimismo a tener tasas mayores de mortalidad. (El peor, por cierto, es el estado de Luisiana).

En otra ocasión se registró acá (Ficha Semanal #51, 21 de julio de 2005) cómo Jeffrey Sachs, el experto internacional en economía de la pobreza propuso el año pasado una “economía clínica”, a la que dedicó todo el capítulo cuarto de su libro The End of Poverty. (Penguin, 2005). Si es que no hubiera otras razones que no fueran las meramente metafóricas o metodológicas para aproximar la política y la medicina, el artículo de Sapolsky encuentra una conexión indisoluble entre ambas: la enfermedad de la pobreza. Es malo ser pobre.

LEA

……

Enfermo de pobreza

Rudolf Virchow, el neurocientífico alemán del siglo 19, médico y activista político, maduró con dos eventos dramáticos: una epidemia tifoidea en 1847 y las fracasadas revoluciones de 1848. De estas experiencias extrajo dos aprendizajes: primero, que la diseminación de la enfermedad tuvo mucho que ver con espantosas condiciones de vida y, segundo, que los que están en el poder tienen enormes medios para subyugar a aquellos que no lo tienen. Como sintetizó Virchow en su famoso epigrama, “Los médicos son los abogados naturales de los pobres”.

Los médicos (y los científicos biomédicos) son los abogados de los desprivilegiados porque la pobreza y una salud pobre tienden a ir de la mano. La pobreza significa comida mala o insuficiente, condiciones de vida insalubres e innumerables factores adicionales que conducen a la enfermedad. Sin embargo, no se trata simplemente de que la gente pobre tiende a no ser saludable cuando los demás están bien. Cuando examinamos el status socioeconómico (SES), una medida compuesta que incluye ingreso, ocupación, educación y condiciones de la vivienda, es claro que, comenzando por el estrato más rico de la población, cada paso hacia abajo en el SES está correlacionado con una salud más pobre.

Este “gradiente SES” ha sido documentado en sociedades occidentalizadas para problemas que incluyen enfermedades respiratorias y cardiovasculares, úlceras, desórdenes reumatoides, enfermedades psiquiátricas y varios tipos de cáncer. No es un sutil fenómeno estadístico. Cuando se compara los escalones más altos del SES con los más bajos, el riesgo de algunas enfermedades varía por un factor de 10. Algunos países exhiben una diferencia de 5 a 10 años en la esperanza de vida a lo largo del espectro del SES. Entre las naciones occidentales, los Estados Unidos tienen el gradiente más pronunciado; por ejemplo, un estudio mostró que los hombres blancos más pobres en EEUU mueren alrededor de una década antes que los más ricos.

Entonces, ¿qué origina esta correlación entre SES y salud? Un SES más bajo puede dar origen a una salud más pobre, pero recíprocamente una salud más pobre puede también dar origen a un SES inferior. Después de todo, la enfermedad crónica puede comprometer la educación y la productividad en el trabajo, además de generar gastos enormes.

Sin embargo, el grueso de los hechos sugiere que la flecha va del estatus socioeconómico a la salud—que el SES en cierto punto de la vida predice posteriores mediciones de la salud. Entre las muchas demostraciones de este punto se encuentra un notable estudio de monjas norteamericanas de edad avanzada. Todas habían hecho sus votos como jóvenes adultas y después habían pasado muchos años compartiendo dieta, cuidado de la salud y vivienda, por lo que quedaban controlados estos factores del estilo de vida. Sin embargo, en su edad anciana, los patrones de enfermedad, la incidencia de demencia y su longevidad, todavía eran significativamente predichos por su SES de cuando se hicieron monjas, por lo menos con medio siglo de anticipación.

Explicaciones inadecuadas

Entonces, para usar una maravillosa frase común en este campo ¿cómo se mete “bajo la piel” el SES para influir sobre la salud? Resulta que las respuestas que parecen más obvias no se sostienen por mucho. Una de esas explicaciones, por ejemplo, postula que el cuidado de la salud es menos fácilmente accesible para los pobres y de menor calidad. Esta posibilidad parece creíble cuando uno considera que para el pobre en los Estados Unidos no existe el médico familiar, y el cuidado médico consiste únicamente de viajes a las salas de emergencias.

Pero esa explicación se cae por razones muy claramente expuestas en los afamados estudios Whitehall de Michael G. Marmot, del Colegio Universitario de Londres, durante las últimas tres décadas. Marmot y sus colegas han documentado un conjunto de dramáticos gradientes de SES en una población estratificada convenientemente, esto es, los miembros del servicio civil británico (que incluye desde obreros hasta ejecutivos de considerable poder). Los mensajeros y los porteros, por ejemplo, tienen tasas de mortalidad por enfermedad cardiaca crónica que son mucho mayores que las de los administradores y profesionales. La falta de acceso a la atención médica no puede explicar el fenómeno, por cuanto el Reino Unido, a diferencia de los Estados Unidos, tiene cuidado de salud universal. Gradientes de SES similares ocurren también en el paraíso sanitario escandinavo, y las diferencias siguen siendo significativas aun cuando los investigadores compensen la medida en la que los sujetos usan los servicios médicos en realidad.

Otro hallazgo decidor es que los gradientes de SES se evidencian en enfermedades para las que el acceso a los servicios de salud es irrelevante. Ningún número de chequeos médicos, exámenes de sangre o tomografías va a cambiar la probabilidad de que una persona desarrolle diabetes del tipo 1 (de emergencia juvenil) o artritis reumatoide, y sin embargo ambas condiciones son más comunes entre los pobres.

La siguiente explicación “obvia” se centra sobre estilos de vida malsanos. A medida que se desciende en la escala SES en sociedades occidentalizadas, es más probable que la gente fume, beba excesivamente, sea obesa y viva en un vecindario violento, contaminado o densamente poblado. La gente pobre también tendrá menor probabilidad de acceso al agua limpia, comida sana y clubes de salud, sin mencionar la calefacción adecuada en el invierno y aire acondicionado en el verano. Así, parece evidente que un menor SES se mete bajo la piel al aumentar los riesgos y disminuir los factores de protección. Robert G. Evans, de la Universidad de Columbia Británica lo ha expuesto con mordacidad: “No es probablemente sabio beber aguas negras, ni siquiera para Bill Gates”.

Lo que es sorprendente, sin embargo, es cuán poco del gradiente de SES explican estos factores de riesgo y protección. En los estudios Whitehall, el control de factores como el cigarrillo y el nivel de ejercicio indicaba que éstos sólo podían explicar alrededor de una tercera parte del gradiente. Este mismo punto fue establecido por estudios que comparaban riqueza y salud entre naciones, en vez de dentro de ellas. Es razonable suponer que mientras más rico es un país, más recursos financieros tienen sus ciudadanos para comprar protección y evitar riesgos. Si esto es así, la salud debiera mejorar incrementalmente a medida que nos movemos hacia arriba en el gradiente de riqueza entre las naciones, así como entre los ciudadanos dentro de naciones individuales. Pero éste no es el caso. En vez de esto, en el cuarto superior de las naciones más ricas, no hay relación entre la riqueza del país y la salud de su gente.

Así, el acceso a servicios de salud, la utilización de ellos y la exposición al riesgo o factores protectores no explican el gradiente SES/salud tan bien como pudiéramos suponer. Uno debe por tanto considerar si la mayor parte del gradiente surge de un conjunto distinto de consideraciones: las consecuencias psicosociales del SES.

Estrés psicosocial

Idealmente el cuerpo está en equilibrio homeostático, un estado en el que las medidas vitales de la función humana—pulso, tensión arterial, niveles sanguíneos de azúcar, etcétera—están dentro de sus rangos óptimos. Un “estresor” es cualquier cosa que amenaza con quebrar la homeostasis. Para la mayoría de los organismos un estresor es un reto físico agudo—por ejemplo, la necesidad de una gacela herida de saltar para salvar su vida o la de un depredador hambriento de cazar su alimento. El cuerpo está admirablemente adaptado para tratar con retos físicos instantáneos a la homeostasis. Se liberan entonces depósitos de energía, incluyendo la glucosa, y el tono cardiovascular aumenta para facilitar la distribución del combustible requerido por el ejercicio del músculo en el cuerpo. La digestión, el crecimiento, la reparación de tejidos, la reproducción y otros procesos fisiológicos no necesarios para sobrevivir son suprimidos. El sistema inmunitario se activa para impedir patógenos oportunistas. La memoria y los sentidos se aguzan momentáneamente.

Pero las especies cognitiva y socialmente sofisticadas, como los primates, habitan rutinariamente un reino de estrés diferente. Para nosotros, la mayoría de los estresores tiene que ver con interacciones dentro de nuestra misma especie, y pocos alteran físicamente la homeostasis. En vez de esto, tales estresores psicosociales involucran la anticipación (precisa o no) de un reto inminente. Y la característica resaltante de un estrés psicológico y social de esa clase es su cronicidad. Para la mayoría de los mamíferos, un estresor dura sólo unos pocos minutos. En contraste, nosotros los humanos podemos preocuparnos crónicamente por una hipoteca de 30 años.

Desafortunadamente, nuestra respuesta corporal, adaptativa para un estresor físico agudo, es patogénica para un estrés psicosocial prolongado. Un aumento crónico del tono cardiovascular trae consigo una hipertensión inducida por el estrés. La constante movilización de energía aumenta el riesgo de severidad de enfermedades como diabetes tipo 2 (de emergencia adulta). La inhibición prolongada de la digestión, el crecimiento, la reparación de tejidos y la reproducción, aumenta el riesgo de varios desórdenes gastrointestinales, impedimentos del crecimiento en niños, fracaso de la ovulación en mujeres y disfunción eréctil en varones. Una respuesta inmune al estrés demasiado prolongada en último término suprime la inmunidad e impide las defensas contra la enfermedad. Y la activación crónica de la respuesta al estrés altera la cognición, así como la salud, el funcionamiento e incluso la supervivencia de algunos tipos de neuronas.

Una extensa literatura biomédica ha establecido que los individuos tienen más probabilidad de activar una respuesta al estrés y están en mayor riesgo de enfermedades sensitivas al estrés si (a) sienten que tienen mínimo control sobre los estresores, (b) sienten que no tienen información predictiva acerca de la duración e intensidad del estresor, (c) tienen pocos desahogos para la frustración causada por el estresor, (d) interpretan el estresor como una evidencia del empeoramiento de las circunstancias y (e) carecen de apoyo social para la opresión causada por los estresores.

Los estresores psicosociales no están distribuidos equitativamente en la sociedad. Así como los pobres tienen una participación desproporcionada de estresores físicos (hambre, trabajo manual, deprivación crónica de sueño por un segundo trabajo, el colchón dañado que no puede ser reemplazado), también tienen una cuota desproporcionada de estresores psicosociales. El entumecedor trabajo en una cadena de producción y toda una vida ocupacional recibiendo órdenes erosionan el sentido de control de los trabajadores. Autos en los que no se puede confiar pues pudieran no arrancar por la mañana y cheques de salario que pueden no durar el mes infligen impredecibilidad. La pobreza rara vez permite actividades liberadoras de estrés tales como pertenencia a clubes de salud, hobbies relajantes pero costosos o sabáticos para repensar prioridades. Y a pesar del cálido estereotipo de la “comunidad pobre pero amorosa”, el trabajador pobre tiene típicamente menor apoyo social que las clases medias y superiores, gracias a los trabajos extra, largos viajes en transporte público y otras cargas.

Marmot ha mostrado que independientemente del SES, mientras menos autonomía tenga uno en el trabajo peor será su salud cardiovascular. Más aún, un bajo control en el sitio de trabajo es responsable por aproximadamente la mitad del gradiente SES de enfermedades cardiovasculares en sus poblaciones de Whitehall.

Robert Sapolsky

Share This: